4家定点医疗机构被曝光！车接车送、篡改病历、过度治疗，医保基金被严重侵蚀

国家医疗保障局近日曝光了4起定点医疗机构违反医保协议的典型案例，涉及陕西省西安市周至丰融医院、山东省菏泽市郓城夕阳红医院、江西省宜春市丰城华康医院、广西壮族自治区来宾市忻城仁爱医院。这些医疗机构存在车接车送、减免费用，医务人员篡改病历、不规范操作、低标入院等损害医保基金行为，不仅造成了医保基金损失，也破坏了定点医疗机构的形象，在社会上产生了不良影响。

案例详情：

一、陕西省西安市周至丰融医院

2025年12月，西安市医保部门核查发现，该院存在车接车送、医务人员提成、利益返还等问题。员工工资单有患者介绍费，财务凭证中有大量运输费、汽油费报销票据，患者自费费用以欠条形式记账，长期不收回欠款，且监控视频中有向住院患者返还现金的情况。此外，该院还存在医务人员不规范操作，重复使用相同B超图像生成检查报告；重复上传相同DR检查费用；部分病历书写不规范，无病程记录、医嘱、治疗单等；进销存管理混乱；超数量上传结算费用等问题。

处理结果：解除该院定点医保服务协议；约谈该院有关负责人，责令退回违法违规使用医保基金106.11万元，并收取违约金29.16万元，合计135.27万元；相关责任人医保支付资格记6分；问题线索移交西安市纪检、公安、卫健、市场监管等部门进行联合查处。目前，违规资金和违约金135.27万元已全部追回。

二、山东省菏泽市郓城夕阳红医院

2025年12月，菏泽市医保部门核查发现，该院存在伪造篡改病历、虚构诊疗项目等违法违规使用医保基金行为。通过病历分析、数据比对、患者走访等方式，查实该院法人代表薛某，自2022年以来伙同护士张某、眼科医生王某，通过更改患者病历，虚构患者二次住院，将伪造的病历用于医保报销，涉案金额共计31.09万元。

处理结果：解除该院定点医保服务协议；责令退回违法违规使用医保基金；问题线索同步移交菏泽市公安等部门进行联合查处。目前，郓城县公安局同步立案侦查，对3名涉案犯罪嫌疑人以诈骗罪采取刑事强制措施，并移送检察机关审查起诉，涉案医保基金31.09万元已全部暂扣于公安部门指定账户。

三、江西省宜春市丰城华康医院

2025年12月，宜春市医保部门核查发现，该院存在低标准入院、过度检查、过度治疗、挂床住院等行为。该院将泌尿结石较小、无症状、无炎症仅需门诊药物治疗，以及门诊可完成的小型碎石、取石操作，按照住院治疗，部分患者办理住院手续后，仅接受简单检查或用药便离院；对无手术指征患者进行术前套餐式检查；4名在该院工作取酬的医生未在该院注册或多点执业备案，存在无资质人员签署检查报告、无资质人员开具处方、无效诊疗等行为。此外该院还存在高套分值、住院患者超核定床位数等问题，各类违规事项共造成医保基金损失共计197.15万元。

处理结果：中止医保服务协议1个月；责令退回违法违规使用医保基金；移交当地医保行政部门，2026年2月对该院予以63.95万元行政处罚；对6名相关责任人员医保支付资格记3分处理。目前，损失的医保基金197.15万元已全部追回。

四、广西壮族自治区来宾市忻城仁爱医院

2025年12月，来宾市医保部门核查发现，该院存在以村为单位集中住院情况，患者大部分为同乡镇或同村，有夫妻同时入院等情况。该院聘用外联人员负责拉拢患者住院，患者只需要缴纳200元（其中住院押金150元、伙食生活费50元），出院时由外联人员以现金形式返还患者150元住院押金，变相减免住院费用。该院还存在超标准收费、分解收费、重复收费、串换收费、超范围使用医保目录、过度检查、过度治疗、低标准入院、挂床住院、超范围执业、虚假宣传、高套分值、进销存管理混乱、患者信息登记不完整、医师未签名、无资质人员开具处方、无资质人员签署检查报告、无资质人员开展诊疗活动等多项问题。该院各类违规事项共造成医保基金损失共计91.49万元。

处理结果：解除该院定点医保服务协议；责令退回违法违规使用医保基金；移交当地医保行政部门，2026年2月对该院予以45.75万元行政处罚；对相关责任人员医保支付资格记3分处理。目前，损失的医保基金91.49万元已全部追回。

国家医保局相关负责人表示，广大定点医疗机构需严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，以及当地医保服务协议，建立健全内部管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，坚决杜绝违法违规违约行为，切实守护好人民群众的“看病钱”和“救命钱”。

医疗机构申请纳入医保定点的基本条件：

1. 正式运营至少3个月；

2. 至少有1名注册医师，且第一注册地在该医疗机构；

3. 主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；

4. 具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度和医疗质量安全核心制度；

5. 具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，按规定使用国家和省统一的医保编码；

6. 符合法律、法规、规章和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

医疗机构申请医保定点不予受理的情形：

1. 以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

2. 基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

3. 未依法履行行政处罚责任的；

4. 以弄虚作假等不正当手段申请定点医疗机构资格，自发现之日起未满3年的；

5. 因违法违规被解除协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

6. 因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

7. 法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

8. 法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

9. 法律法规规定的其他不予受理的情形。

医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）

国家医疗保障局于2026年4月10日印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》，旨在到2030年基本建成全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。计划要求推动飞行检查、经办日常核查全面覆盖所有统筹地区，覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体。原则上“十五五”期间实现全国所有定点医药机构现场检查全覆盖。国家飞行检查每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国所有地级市，重点覆盖医保基金使用量大、社会服务面广、全国综合排名靠前的大型三甲医院以及各种线索指向违规风险较高的定点医药机构。

【常见问题】

问题1：什么是定点医疗机构？

回答1：定点医疗机构是指与医疗保障经办机构签订医疗保障服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。这些机构经过医保部门审核批准，纳入医保定点管理，参保人员在定点医疗机构就医可以按规定享受医保报销待遇。

问题2：医疗机构被曝光违规后会受到哪些处罚？

回答2：根据违规程度，医疗机构可能面临以下处罚：1. 中止或解除医保定点服务协议；2. 责令退回违法违规使用的医保基金；3. 收取违约金；4. 对相关责任人医保支付资格记分处理；5. 移交公安、纪检等部门进行联合查处；6. 予以行政处罚罚款；7. 对涉嫌犯罪的移交司法机关追究刑事责任。

问题3：参保人员如何识别和防范医保欺诈行为？

回答3：参保人员应注意：1. 警惕医疗机构以“免费体检”“车接车送”“减免费用”等名义诱导住院；2. 不参与“挂床住院”“虚假住院”等行为；3. 妥善保管医保卡，不将医保卡借给他人使用；4. 仔细核对就医费用明细，发现异常及时向医保部门举报；5. 选择正规定点医疗机构就医，避免到管理混乱的机构就诊。

【话题追踪】

1、2026年05月28日 13:24:00 涉及篡改病历、过度治疗等 4家定点医疗机构被曝光 [环球网]

2、2026年05月28日 14:12:00 涉及篡改病历、过度治疗等 4家定点医疗机构被曝光 [华商网]

3、2026年05月28日 09:45:00 国家医保局曝光定点医疗机构违反医保协议典型案例 [江苏省人民检察院]

4、2026年05月26日 17:11:00 国家医疗保障局曝光4起定点医疗机构违反医保协议典型案例 [温州市医疗保障局]